Comparative evaluation of enamel remineralization potential of processed cheese, calcium phosphate-based synthetic agent, and a fluoride-containing toothpaste: An in situ study

ORIGINAL ARTICLE

Year : 2017  |  Volume : 35  |  Issue : 1  |  Page : 19-27

Comparative evaluation of enamel remineralization potential of processed cheese, calcium phosphate-based synthetic agent, and a fluoride-containing toothpaste: An in situ study

Navneet Grewal, Samita Gumber, Nirapjeet Kaur

Department of Pedodontics and Preventive Dentistry, Punjab Government Dental College and Hospital, Amritsar, Punjab, India

http://www.jisppd.com/article.asp?issn=0970-4388;year=2017;volume=35;issue=1;spage=19;epage=27;aulast=Grewal

Background: Enamel remineralization potential of variety of products has been established, but there is a lack of evidence of comparison of remineralization potential of natural versus synthetic products. Aim: The aim of this study was to compare the enamel remineralization potential of saliva, cheese, casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate (CPP-ACP)-based synthetic agent, and fluoride toothpaste.  Design: In situ study was carried out on sixty individuals who wore an intraoral appliance containing demineralized enamel slabs for each agent. One out of six slabs was kept as a control so as to record the baseline values (neither subjected to demineralization nor remineralization). Experimental agents were applied on the designated enamel slabs on day 1, 4, 7, and 10 with a crossover wash out period of 7 days. Quantitative values of mineral content of slab were measured using energy dispersive X-ray and qualitative changes in surface topography of slab were seen under scanning electron microscope at ×20K magnification.  Results: Highly significant changes from baseline values were seen in calcium and phosphorus content of slabs treated with cheese and CPP-ACP-based agent whereas levels of fluoride were significantly higher in enamel slabs treated with fluoride-containing toothpaste. Conclusion: Cheese is an organic, economical, and user-friendly option over prescribed synthetic agents. A synergistic effect of fluoride-containing toothpaste with intake of cheese could be a good enamel remineralization protocol.	Antecedentes: o potencial de remineralização do esmalte da variedade de produtos foi estabelecido, mas há uma falta de evidência de comparação do potencial de remineralização dos produtos naturais versus produtos sintéticos. Objetivo: o objetivo deste estudo foi comparar o potencial de remineralização do esmalte da saliva, queijo, caseína fosfopéptido-fosfato de cálcio amorfo (CPP-ACP), agente sintético e pasta de dentes com flúor. Design: estudo in situ foi realizado em sessenta indivíduos que usavam um aparelho intraoral contendo lajes de esmalte desmineralizado para cada agente. Uma entre seis lajes foi mantida como um controle para registrar os valores da linha de base (nem sujeito a desmineralização nem a remineralização). Foram aplicados agentes experimentais nas placas de esmalte designadas no dia 1, 4, 7 e 10 com um período de lavagem cruzado de 7 dias. Os valores quantitativos do conteúdo mineral da laje foram medidos usando raios-X dispersivos de energia e as mudanças qualitativas na topografia superficial da laje foram observadas sob microscópio eletrônico de varredura em ampliação de × 20K.   Resultados: mudanças altamente significativas em relação aos valores basais foram observadas no teor de cálcio e fósforo de lajes tratadas com queijo e agente baseado em CPP-ACP, enquanto os níveis de flúor foram significativamente maiores em placas de esmalte tratadas com pasta de dentes contendo flúor. Conclusão: O queijo é uma opção orgânica, econômica e amigável sobre os agentes sintéticos prescritos. Um efeito sinérgico da pasta de dentes contendo flúor com ingestão de queijo pode ser um bom protocolo de remineralização do esmalte.
Introduction      Noncavitated lesions and dental erosions are complex phenomenon that involves a localized mineral loss from tooth surfaces. Typically, the surface layer stays intact and subsurface demineralization occurs which eventually collapses into a full cavity if not controlled in time.[1] Enamel has a unique capacity of natural repair of noncavitated lesions when the demineralized surface is flushed with minerals at neutral or alkaline pH to rebuild a new surface on existing crystal remnants in subsurface lesions. Natural demineralization of tooth at an early stage is reversed by saliva, which is supersaturated with calcium (Ca), phosphate, buffering agents, fluoride, and other substances. Nevertheless, researches have proved that the net remineralization produced by saliva is minimal and it occurs on the surface layer of the lesion only and new remineralizing systems would be needed to achieve more pronounced lesion regression.[2] Supported with years of clinically proven research, fluoride has been documented to promote remineralization and can be very easily introduced into the oral environment through personal or professional application. However, its ability to remineralize a lesion is dependent on Ca and phosphorus (P) ions as for every 2 fluoride ions, 10 Ca ions, and 6 phosphate ions are required to form one unit cell of fluorapatite (Ca10 [PO4]6F2). Hence, the availability of Ca and P ions can be the limiting factor for net enamel remineralization to occur.[3]	Introdução As lesões não cultivadas e as erosões dentárias são fenômenos complexos que envolvem uma perda mineral localizada das superfícies dos dentes. Normalmente, a camada de superfície permanece intacta e ocorre uma desmineralização subterrânea que eventualmente colapsa em uma cavidade cheia se não for controlada no tempo. [1] O esmalte possui uma capacidade única de reparação natural de lesões não acentuadas quando a superfície desmineralizada é lavada com minerais a pH neutro ou alcalino para reconstruir uma nova superfície em remanescentes de cristal existentes em lesões subterrâneas. A desmineralização natural do dente em um estágio inicial é revertida pela saliva, que é supersaturada com cálcio (Ca), fosfato, agentes tampão, fluoreto e outras substâncias. No entanto, pesquisas demonstraram que a remineralização líquida produzida pela saliva é mínima e ocorre somente na camada superficial da lesão e novos sistemas remineralizadores seriam necessários para obter uma regressão mais lesionada da lesão [2]. Com suporte com anos de pesquisa clinicamente comprovada, o fluoreto foi documentado para promover a remineralização e pode ser facilmente introduzido no ambiente oral através de aplicação pessoal ou profissional. No entanto, a sua capacidade de remineralizar uma lesão depende dos íons Ca e fósforo (P), pois para cada 2 íons fluoreto, 10 íons Ca e 6 íons fosfato são necessários para formar uma célula unitária de fluorapatita (Ca10 [PO4] 6F2). Assim, a disponibilidade de íons Ca e P pode ser o fator limitante para a remineralização líquida do esmalte ocorrer. [3]
The relationship between diet and nutrition and dental health has been of great interest for many years. One of the food groups most frequently linked with good oral health is dairy products as they contain high concentration of Ca and Pions and they have been shown to have anticariogenic effects.  Recently, the cariostatic properties of cheese have been the subject of intensive research.[4],[5] Processed cheese is hypoacidogenic, prevents demineralization, and enhances remineralization. Remineralization of dairy products is attributed to casein.[6] Casein is one of the two major proteins in milk and accounts for approximately 80% of total protein.[3] Goodness of casein peptide has been commercialized using its extract named casein phosphopeptide (CPP) in various remineralizing agents available in the market. Although several studies and clinical trials have proved the remineralizing potential and success rate of products based on agents containing CPP-amorphous calcium phosphate (CPP-ACP) with fluoride or without fluoride, very few exist on comparison of naturally occurring Ca-P-based foods which could replenish the lost Ca/P ions from enamel in similar pattern as documented for the above. Hence, the aim of this randomized crossover in situ study was to compare the remineralization potential of saliva, processed cheese, calcium phosphate-based synthetic agent (containing CPP-ACP), and a fluoride-containing toothpaste on demineralized enamel slabs.	A relação entre dieta e nutrição e saúde dental tem sido de grande interesse por muitos anos. Um dos grupos de alimentos mais freqüentemente ligados à boa saúde bucal são os produtos lácteos, pois contêm alta concentração de Ca e Pions e demonstraram ter efeitos anticariogênicos.  Recentemente, as propriedades cariostáticas do queijo foram objeto de pesquisa intensiva. [4], [5] O queijo processado é hipoacidogênico, evita a desmineralização e aumenta a remineralização. A remineralização de produtos lácteos é atribuída à caseína. [6] A caseína é uma das duas proteínas principais no leite e representa cerca de 80% da proteína total. [3] O bem do péptido de caseína foi comercializado usando seu extrato chamado fosfopéptido de caseína (CPP) em vários agentes de remineralização disponíveis no mercado. Embora vários estudos e ensaios clínicos tenham provado o potencial de remineralização e a taxa de sucesso de produtos com base em agentes contendo CPP-fosfato de cálcio amorfo (CPP-ACP) com flúor ou sem flúor, existem muito poucos na comparação de alimentos à base de Ca-P que ocorrem naturalmente Que poderia reabastecer os íons Ca / P perdidos do esmalte em um padrão similar ao documentado para o acima. Assim, o objetivo deste estudo in situ cruzado randomizado foi comparar o potencial de remineralização da saliva, queijo processado, agente sintético à base de fosfato de cálcio (contendo CPP-ACP) e uma pasta de dentes contendo flúor em lajes de esmalte desmineralizado.
Materials and Methods                              The study was conducted through the Department of Pedodontics and Preventive Dentistry, Punjab Government Dental College and Hospital, Amritsar. After obtaining university/institutional ethical clearance for research, the study was explained to the school authorities, parents/guardians, and children, and written informed consents were taken from school authorities and parents/guardians to carry out the research. Selection of subjects The present double-blind, randomized, controlled, four-way crossover in situ study was conducted on sixty individuals selected from a sample of 115 individuals screened from 1000 school-going children aged 7–15 years on the basis of the following criteria: Children with healthy oral condition with DMFT <3 Not using any antimicrobial/antibiotic Salivary flow rate of 1 ml/min (unstimulated) and 5 ml/min (stimulated) Resting salivary pH between 7.0 and 7.4 Stimulated salivary pH between 7.0 and 7.4 Nonallergic to milk/milk proteins/milk products Absence of any other medical, physical, or mental condition.	Materiais e métodos O estudo foi realizado através do Departamento de Pedodontia e Odontologia Preventiva, Punjab Government Dental College and Hospital, Amritsar. Após a obtenção do apuramento ético / institucional da pesquisa, o estudo foi explicado às autoridades escolares, pais / responsáveis ​​e filhos, e consentimentos informados por escrito foram retirados das autoridades escolares e dos pais / tutores para realizar a pesquisa. Seleção de assuntos O presente estudo in situ, cruzado em dupla ocultação, randomizado, controlado e de quatro vias, foi conduzido em sessenta indivíduos selecionados de uma amostra de 115 indivíduos selecionados de 1000 crianças com escolaridade entre 7 e 15 anos, com base nos seguintes critérios: Crianças com condição oral saudável com DMFT <3 Não utiliza qualquer antimicrobiano / antibiótico Taxa de fluxo salivar de 1 ml / min (não estimulada) e 5 ml / min (estimulada) PH salivar em repouso entre 7,0 e 7,4 PH salivar estimulado entre 7,0 e 7,4 Não alérgico ao leite / proteínas do leite / produtos lácteos Ausência de qualquer outra condição médica, física ou mental.
Collection of salivary samples Individualized salivary samples were collected by making children sit on the chair with their backs straight, feet touching the ground, and their heads slightly tilted downward allowing the saliva to flow into a calibrated plastic cup for 5 min.[7] The collected saliva was labeled as unstimulated saliva. The individuals were then instructed to chew paraffin wax for 2 min and saliva was collected in a separate calibrated plastic cup which was labeled as stimulated saliva. Salivary pH was measured with the help of electronic pH meter. Buffering capacity was checked using Ericsson's method.[8] Preparation of tooth enamel slabs Sound permanent molars (indicated for extraction) free from cracks, stains, hypomineralized areas, restorations, and any developmental anomaly stored through proper protocol of sterilization and storage was procured from tooth bank in the Department of Pedodontics and Preventive Dentistry, Punjab Government Dental College, Amritsar, for preparing enamel slabs.[9] Roots of each of the selected molar were cut at the cementoenamel junction using a low-speed (15,000–20,000 rpm) diamond disk mounted on a straight handpiece (NSK, Japan). The crown of each molar was sectioned mesiodistally into buccal and lingual halves. These halves were further sectioned to obtain six tooth slabs (in which most of the enamel and part of the dentin was available) shaped into a standardized rectangular form (3 mm × 3 mm × 2 mm). Out of the six slabs obtained from each tooth, one tooth slab was kept in an airtight eppendorf and was not subjected to demineralization and remineralization and it was labeled as “P” (positive nondemineralized) control. The rest of the five tooth slabs were immersed in freshly prepared 0.1 M lactic acid buffer solution (0.75 mM CaCl2.2H2O2, 0.45 mM monosodium phosphate) pH 4.8 at room temperature for demineralization.[10] After 2 days, the slabs were removed from the solution, rinsed thrice with distilled water, and placed in fresh demineralizing solution for another 2 days. After a total of 4 days, the slabs were removed from the solution, rinsed with distilled water, and dried with gauze piece.[10] Out of the five demineralized tooth slabs, one tooth slab was kept in airtight eppendorf containing distilled water as a negative control, i.e., it was not subjected to any remineralization procedure and labeled as “D” (demineralized control). The rest of the four demineralized slabs were inserted into a removable midpalatal acrylic Hawley's appliance fabricated on the model made for individual participant.	Coleção de amostras salivares As amostras salivares individualizadas foram coletadas fazendo as crianças sentarem na cadeira com as costas retas, os pés tocando no chão e as cabeças ligeiramente inclinadas para baixo, permitindo que a saliva fluisse para um copo de plástico calibrado durante 5 minutos. [7] A saliva coletada foi rotulada como saliva não estimulada. Os indivíduos foram então instruídos a mascar parafina durante 2 minutos e a saliva foi coletada em um copo de plástico calibrado separado que foi rotulado como saliva estimulada. O pH salivar foi medido com a ajuda do medidor de pH eletrônico. A capacidade de buffer foi verificada usando o método da Ericsson. [8] Preparação de lajes de esmalte dentário Os molares permanentes de som (indicados para extração) livres de rachaduras, manchas, áreas hipominalizadas, restaurações e qualquer anomalia de desenvolvimento armazenada através do protocolo adequado de esterilização e armazenamento foram adquiridos do banco de dentes no Departamento de Pedodontia e Odontologia Preventiva, Punjab Government Dental College, Amritsar, para a preparação de lajes de esmalte. [9] As raízes de cada um dos molares selecionados foram cortadas na junção de cementoenamel usando um disco de diamante de baixa velocidade (15,000-20,000 rpm) montado em uma peça de mão direta (NSK, Japão). A coroa de cada molar foi seccionada mesiodistalmente em metades bucais e linguais. Estas metades foram mais separadas para obter seis placas de dentes (em que a maioria do esmalte e parte da dentina estava disponível) em forma padronizada (3 mm x 3 mm x 2 mm). Das seis lajes obtidas de cada dente, uma placa de dente foi mantida em um eppendorf hermético e não foi submetida a desmineralização e remineralização e foi marcada como controle "P" (não consolidado positivo). O resto das cinco placas de dentes foram imersos em solução tampão de ácido láctico 0,1 M recentemente preparada (CaCl2.2H2O2 0,75 mM, fosfato monossódico 0,45 mM) pH 4,8 à temperatura ambiente para desmineralização. [10] Após 2 dias, as placas foram removidas da solução, enxaguadas três vezes com água destilada e colocadas em solução de desmineralização fresca por mais 2 dias. Após um total de 4 dias, as placas foram removidas da solução, enxaguadas com água destilada e secas com gaze. [10] Das cinco placas de dentes desmineralizadas, uma placa de dente foi mantida em eppendorf hermético contendo água destilada como um controle negativo, isto é, não foi submetido a nenhum procedimento de remineralização e rotulado como "D" (controle desmineralizado). O resto das quatro lajes desmineralizadas foram inseridas em um aparelho de Hawley de acrílico midpalatal removível fabricado no modelo feito para participantes individuais.
Preparation of an in situ appliance A removable midpalatal simple Hawley's appliance was fabricated using self-cure acrylic resin (Pyrex Exports, Roorkee, Dental Products) with retentive stainless steel clasps and a short labial bow (K. C. Smith and Co., UK) and enamel slabs in the premolar region on each individuals cast prepared after taking alginate impressions. Nail varnish was applied on all the slabs. Once the appliance was ready, it was stored in humidified environment (moist gauze piece in a zip lock pouch) till delivered to the participant. The appliance was sterilized in a chemical sterilizing solution (12.5% Alkyl Dimethyl Bezyl Ammonium Chloride by Septodont) as per AAPD recommendations for sterilization of noncritical (intraoral) contact objects before delivering it to the individual. Every individual was given a code (1–60) and their respective controls (P and D) were tagged with the same code so as to maintain the identification. Participants were instructed not to eat anything for an hour before the insertion of the appliance and were made to rinse with water immediately before inserting the appliance. Nail varnish was removed from one of the slabs and the appliance was worn by participants for 40 min so as to record the effect of saliva on the exposed slab. Participants were instructed to abstain from eating or drinking for these 40 min after which the appliance was removed and kept in a humidified environment (moist gauze in a zip lock pouch). The process was repeated three times after every 60 min on 1st, 4th, 7th, and 10th day. The exposed enamel slab was removed from the appliance after 10th day, rinsed, and stored in humidified environment in airtight eppendorfs containing distilled water till further scanning electron microscope (SEM) analysis. The eppendorfs were coded 1-S to 60-S (S - saliva-treated slabs).	Preparação de um aparelho in situ Um aparelho removível de palmeira mediana e simples de Hawley foi fabricado usando resina acrílica auto-cura (Pyrex Exports, Roorkee, Dental Products) com fechos retentivos de aço inoxidável e um arco labial curto (KC Smith e Co., Reino Unido) e placas de esmalte na região pré-molar em Cada indivíduo preparou-se depois de tomar impressões de alginato. O verniz de pregos foi aplicado em todas as lajes. Uma vez que o aparelho estava pronto, foi armazenado em ambiente humidificado (peça de gaze úmida em uma bolsa de fecho de correr) até ser entregue ao participante. O aparelho foi esterilizado em uma solução de esterilização química (12,5% de Cloreto de Altildimetil Bezyl Ammonium por Septodont) de acordo com as recomendações da AAPD para esterilização de objetos de contato não críticos (intraorais) antes de entregá-lo ao indivíduo. Cada indivíduo recebeu um código (1-60) e seus respectivos controles (P e D) foram marcados com o mesmo código para manter a identificação. Os participantes foram instruídos a não comer nada por uma hora antes da inserção do aparelho e foram feitos para enxaguar com água imediatamente antes de inserir o aparelho. O verniz de unhas foi removido de uma das lajes e o aparelho foi usado pelos participantes durante 40 minutos, de modo a registrar o efeito da saliva na laje exposta. Os participantes foram instruídos a abster-se de comer ou beber durante estes 40 minutos, após o que o aparelho foi removido e mantido em um ambiente humidificado (gaze úmida em uma bolsa de fecho de correr). O processo foi repetido três vezes após cada 60 minutos no 1º, 4º, 7º e 10º dia. A placa de esmalte exposta foi removida do aparelho após 10 dias, enxaguada e armazenada em ambiente humidificado em eppendorfs herméticos contendo água destilada até análise de microscópio eletrônico de varredura (SEM). Os eppendorfs foram codificados 1-S a 60-S (placas S-saliva-tratadas).
The above procedure was carried out with three experimental agents vis-a-vis processed cheese (Amul Cheese Slices), calcium phosphate-based crème containing CPP-ACP (Tooth Mousse), and fluoride-containing tooth paste (Colgate Cavity Protection). Each agent was applied individually on each of the coded tooth slab after a crossover wash out period of 7 days. The crème and paste were applied on slabs with the help of a brush extraorally while cheese slices were chewed by participants for 3 min with appliance in the oral cavity. The eppendorfs were coded as 1C-60C (C - cheese), 1T-60T (T - Tooth Mousse), and 1F-60F (F – fluoride-containing toothpaste), respectively. After completion of the 10th day of application with each of individual experimental agent, corresponding enamel slab was removed, rinsed, and stored in deionized water and sent for the SEM (20.00K magnification) (Hitachi S 4300/M, Japan) and energy dispersive X-ray (EDX) analysis for qualitative and quantitative analysis	O procedimento acima foi realizado com três agentes experimentais em relação ao queijo processado (Amul Cheese Slices), creme à base de fosfato de cálcio contendo CPP-ACP (Doth Mousse) e pasta de dente contendo fluoretos (Colgate Cavity Protection). Cada agente foi aplicado individualmente em cada uma das lamas de dentes codificadas após um período de lavagem cruzada de 7 dias. O creme e a pasta foram aplicados em lajes com a ajuda de uma escova extraoralmente, enquanto as fatias de queijo foram mastigadas pelos participantes durante 3 min com aparelho na cavidade oral. Os eppendorfs foram codificados como 1C-60C (C-cheese), 1T-60T (T-Tooth Mousse) e 1F-60F (F - pasta de dentes contendo fluoreto), respectivamente. Após a conclusão do 10º dia de aplicação com cada agente experimental individual, a lamina de esmalte correspondente foi removida, enxaguada e armazenada em água desionizada e enviada para a SEM (ampliação de 20,00 K) (Hitachi S 4300 / M, Japão) e dispersiva de energia Análise de raios-X (EDX) para análise qualitativa e quantitativa
Scanning electron microscope Surface topography of all enamel slabs was analyzed using SEM from the center of each slab at ×20.00 K magnification. Microphotographs [Figure 1] of enamel slabs were taken and analyzed.	Microscópio eletrônico de varredura A topografia de superfície de todas as lajes de esmalte foi analisada usando SEM do centro de cada laje em uma ampliação de × 20,00 K. Os microfotogramas [Figura 1] de placas de esmalte foram retirados e analisados.
Baseline group Complete coverage of the surface of enamel slab with a layer of mineral content could be appreciated as diffused globules of Ca and P. No evident loss of prismatic and interprismatic mineral content was seen. Demineralized group All enamel slabs in this group had irregular surface topography giving it a honey comb appearance. Rough-diffused margins of outlines were seen which may be due to loss of interprismatic substance. A clear difference from baseline group could be appreciated. Saliva Although scattered deposition of globules could be appreciated, complete coverage of enamel surface was not present. The density of deposition was least as compared to other groups. Cheese Surface deposition of minerals could be appreciated in form of tiny granules/globules. The granules represented the mobilization of Ca andP over the enamel surface. Casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate containing tooth crème The picture appeared to be similar to that of cheese but supersaturated with granules/globules as compared to enamel slab treated with cheese.	Grupo de linha de base A cobertura completa da superfície da laje de esmalte com uma camada de conteúdo mineral pode ser apreciada como glóbulos difusos de Ca e P. Não foi observada perda evidente de conteúdo mineral prismático e interpreismático. Grupo desmineralizado Todas as lajes de esmalte neste grupo tiveram topografia de superfície irregular, dando-lhe uma aparência de pente de mel. Foram observadas margens de contornos muito difusas que podem ser devidas à perda de substância interpreismática. Uma clara diferença do grupo de linha de base pode ser apreciada. Saliva Embora a deposição dispersa de glóbulos pudesse ser apreciada, a cobertura completa da superfície do esmalte não estava presente. A densidade de deposição foi menor em comparação com outros grupos. Queijo A deposição superficial de minerais pode ser apreciada sob a forma de pequenos grânulos / glóbulos. Os grânulos representaram a mobilização de Ca e P sobre a superfície do esmalte. Fosfopéptídeo caseína-fosfato de cálcio amorfo contendo creme dental A imagem parecia ser semelhante à do queijo, mas supersaturada com grânulos / glóbulos, em comparação com as placas de esmalte tratadas com queijo.
Fluoride-containing toothpaste Surface appeared to be homogenously covered by mineral deposition with lesser irregularities in deposition. Although the coverage was regular density of granules appeared to be less compared to the other slabs. Quantitative analysis of change in mineral content (Ca, P, and F) of enamel slabs was done using electron X-ray dispersive technique. Values obtained were put to statistical analysis using paired t-test using SPSS software version 17.0 (IBM SPSS Statistics for Windows, Version 19.0. Armonk, NY: IBM Corp). Intergroup comparison of mean Ca content (weight%) revealed highly significant increase in Ca content (P < 0.05) [Table 1] in enamel slabs treated with cheese (43.99 ± 2.18) as compared to those treated with CPP-ACP-based crème (48.17 ± 2.21) and fluoride-containing tooth paste (45.07 ± 2.26) and saliva (44.96 ± 2.10) (cheese > CPP-ACP containing tooth crème ≥ tooth paste > saliva > normal > demineralized) [Graph 1].	Dentífrico contendo flúor A superfície pareceu ser homogeneamente coberta por deposição mineral com menor irregularidade na deposição. Embora a cobertura tenha sido regular, a densidade de grânulos parece ser menos comparada às outras lajes. A análise quantitativa da mudança no conteúdo mineral (Ca, P e F) das lajes de esmalte foi feita usando técnica dispersiva de raios-X eletrônicos. Os valores obtidos foram submetidos à análise estatística usando teste t pareado usando o software SPSS versão 17.0 (IBM SPSS Statistics for Windows, Versão 19.0. Armonk, NY: IBM Corp). A comparação inter-grupo do teor médio de Ca (% em peso) revelou um aumento altamente significativo do teor de Ca (P <0,05) [Tabela 1] em placas de esmalte tratadas com queijo (43,99 ± 2,18) em comparação com as tratadas com creme baseado em CPP-ACP 48,17 ± 2,21) e pasta de dente contendo flúor (45,07 ± 2,26) e saliva (44,96 ± 2,10) (queijo> CPP-ACP contendo creme de dente ≥ pasta de dente> saliva> normal> desmineralizada) [Gráfico 1].
Intergroup comparison of meanPcontent (weight%) revealed highly significant (P < 0.01) [Table 2] increase inPcontent in enamel slabs treated with cheese (21.40 ± 1.33) and those treated with CPP-ACP (21.87 ± 1.37) as compared to those treated with fluoride-containing tooth paste (20.85 ± 1.32) (CPP-ACP containing tooth crème ≥ cheese > tooth paste ≥ saliva > normal > demineralized) [Graph 2].	A comparação inter-grupo do conteúdo médio (% em peso) revelou aumento altamente significativo (P <0,01) [Tabela 2] em Pão em placas de esmalte tratadas com queijo (21,40 ± 1,33) e as tratadas com CPP-ACP (21,87 ± 1,37) em comparação com as tratadas Com pasta de dente contendo fluoretos (20,85 ± 1,32) (creme de dentes contendo CPP-ACP ≥ queijo> pasta de dente ≥ saliva> normal> desmineralizada) [Gráfico 2].
Intergroup comparison of mean fluoride content (weight%) revealed highest levels of fluoride in enamel slabs treated with the fluoride-containing tooth paste (3.53 ± 1.35) as compared to enamel slabs treated with cheese (3.16 ± 1.28), CPP-ACP containing crème (3.21 ± 1.24), and saliva (3.12 ± 1.26) (fluoride-containing tooth paste > CPP-ACP containing tooth crème ≥ cheese > normal > saliva > demineralized) with P < 0.05 as compared to all other groups [Graph 3] and [Table 3].	A comparação intergrupo do teor médio de flúor (% em peso) revelou níveis mais altos de flúor em placas de esmalte tratadas com a pasta de dente contendo flúor (3,53 ± 1,35) em comparação com lajes de esmalte tratadas com queijo (3,16 ± 1,28), creme contendo CPP-ACP (3.21 ± 1.24) e saliva (3.12 ± 1.26) (pasta de dente contendo flúor> creme de dentes contendo CPP-ACP ≥ queijo> normal> saliva> desmineralizada) com P <0,05 em relação a todos os outros grupos [Gráfico 3] e [Tabela 3].
Ca andP content was converted into Ca:Pratio in each group. Intergroup comparison of Ca:Pratio revealed increase in Ca:Pratio in all remineralized slabs as compared to controls. However, highly significant increase (P < 0.01) [Table 4] was seen on application of cheese (2.21 ± 0.18) as well as CPP-ACP-based crème (2.21 ± 0.19) as compared to other groups, but statistical difference between these two groups was insignificant (P > 0.01) (CPP-ACP containing tooth crème = cheese > toothpaste ≥ saliva > normal > demineralized) [Graph 4].	O conteúdo de Ca e P foi convertido em Ca: Pratio em cada grupo. Comparação inter-grupos de Ca: Pratio revelou aumento de Ca: Pratio em todas as lajeiras remineralizadas, em comparação com os controles. No entanto, o aumento altamente significativo (P <0,01) [Tabela 4] foi observado na aplicação de queijo (2,21 ± 0,18), bem como crème baseado em CPP-ACP (2,21 ± 0,19) em comparação com outros grupos, mas diferença estatística entre estes Dois grupos foram insignificantes (P> 0,01) (CPP-ACP contendo creme de dente = queijo> pasta de dente ≥ saliva> normal> desmineralizada) [Gráfico 4].
Discussion          The present study endorses the fact that the remineralization effects are seen with all the experimental agents used in the study. Out of all commonly consumed dairy products, cheese was chosen to be one of the experimental agents in this study because Ca, P, and pH levels of plaque rise maximum with the use of cheese as compared to other dairy products.[11] Commercially available CPP-ACP-based crème (without fluoride) and a fluoride-containing tooth paste were the other experimental agents.In vitro study designs do not reflect the dynamic conditions of mouth, such as continuous flow and clearance of saliva, even when using artificial saliva as the medium.[12]  Moreover, Ca andPions remain in contact with the enamel specimens for 24 h which may not be a representative of normal intraoral conditions where availability of Ca andP can be a limiting factor. Hence, an in situ study design was planned to carry out this research. The best model that could be selected was the individual removable midpalatal appliance which could be removed from the oral cavity once the in situ cycle of experimental agents was completed. The advantage of a removable plate over a fixed appliance is that it makes it possible to have a greater control over experimental variables.[13] Demineralization of enamel slabs was carried out with the help of 0.1M lactic acid. Lactic acid reacts with enamel hydroxyapatite and produces apatite lactate salts that significantly compromise the strength and resistance of enamel hydroxyapatite [14] which leads to its easy breakdown. Moreover, lactic acid is the acid produced in maximum amount in human oral cavity, it was chosen as the demineralizing agent of choice to mimic the human oral environment. Quantitative measurements for mineral changes are preferable to qualitative results gained from SEM. The present study made use of one of the most recent techniques available, i.e., SEM with EDX. This microanalytical technique is employed to estimate quantitatively the amount of mineral in a given tooth sample along with the qualitative analysis of its surface topography.	Discussão O presente estudo apoia o fato de que os efeitos da remineralização são observados com todos os agentes experimentais utilizados no estudo. De todos os produtos lácteos comumente consumidos, o queijo foi escolhido para ser um dos agentes experimentais neste estudo porque o Ca, P e os níveis de pH da placa aumentam o máximo com o uso de queijo em comparação com outros produtos lácteos. [11] O crème baseado em CPP-ACP comercialmente disponível (sem flúor) e uma pasta de dente contendo fluoretos foram os outros agentes experimentais. Os modelos de estudo in vitro não refletem as condições dinâmicas da boca, como fluxo contínuo e depuração da saliva, mesmo quando se utiliza Saliva artificial como meio. [12]  Além disso, Ca e as próteses permanecem em contato com os espécimes de esmalte por 24 h, o que pode não ser um representante de condições intraorais normais, onde a disponibilidade de Ca e P pode ser um fator limitante. Por isso, um projeto de estudo in situ foi planejado para realizar essa pesquisa. O melhor modelo que poderia ser selecionado foi o dispositivo removível midpalatal individual que poderia ser removido da cavidade oral uma vez que o ciclo in situ de agentes experimentais estava completo. A vantagem de uma placa removível sobre um aparelho fixo é que permite um maior controle sobre as variáveis ​​experimentais. [13] A desmineralização das lajes de esmalte foi realizada com a ajuda de 0,1M de ácido láctico. O ácido láctico reage com a hidroxiapatita de esmalte e produz sais de lactato de apatite que comprometem significativamente a resistência e a resistência da hidroxiapatita de esmalte [14], o que leva à sua ruptura fácil. Além disso, o ácido lático é o ácido produzido em quantidade máxima na cavidade oral humana, foi escolhido como o agente de desmineralização escolhido para imitar o ambiente oral humano. As medidas quantitativas para mudanças de minerais são preferíveis aos resultados qualitativos obtidos da SEM. O presente estudo utilizou uma das técnicas mais recentes disponíveis, ou seja, SEM com EDX. Esta técnica microanalítica é empregada para estimar quantitativamente a quantidade de mineral em uma determinada amostra de dente, juntamente com a análise qualitativa de sua topografia superficial.
Results of this study revealed that both quantitative and qualitative effects obtained after cheese application were at par with those obtained after CPP-ACP application. However, action of fluoride on demineralized enamel slabs was unique in itself. Although the Ca andP content in fluoride-treated enamel slabs was lesser as compared to cheese and ACP-CPP-treated slabs, but fluoride content was highest in enamel slabs treated with fluoride-containing tooth paste and this rise is undoubtedly appreciable since fluoride makes the enamel surface more resistant to further demineralization by its capacity to improve the crystalline tooth structure with the formation of fluorapatite crystals. The qualitative results showed that surface of enamel slabs treated with fluoride-containing toothpaste had a more homogenous coverage and in an appropriate amount of saturation as compared to cheese and ACP-CPP groups, where supersaturation of deposition of globules was seen.	Os resultados deste estudo revelaram que os efeitos tanto quantitativos como qualitativos obtidos após a aplicação do queijo foram parecidos com os obtidos após a aplicação CPP-ACP. No entanto, a ação do flúor em lajes de esmalte desmineralizado foi única. Embora o teor de Ca e P nas lajes de esmalte tratadas com fluoreto tenha sido menor em comparação com as placas tratadas com queijo e ACP-CPP, o teor de flúor foi mais alto em lajes de esmalte tratadas com pasta de dente contendo flúor e esse aumento é, sem dúvida, apreciável, pois o flúor faz o Superfície de esmalte mais resistente a uma maior desmineralização por sua capacidade de melhorar a estrutura do dente cristalino com a formação de cristais de fluorapatite. Os resultados qualitativos mostraram que a superfície de lajes de esmalte tratadas com pasta de dentes contendo flúor tinha uma cobertura mais homogênea e uma quantidade apropriada de saturação em relação aos grupos de queijo e ACP-CPP, onde a saturação de deposição de glóbulos foi observada.
Conclusion                        Protective food products are gaining attention in modern dentistry because of multiple beneficial effects in oral cavity, but the largest body of evidence is related to the protective action of milk products. Cheese as a protective food has achieved its resonance with evidence of its beneficial effects other than remineralization as it is rich in casein and whey proteins. It protects enamel by its natural CPP, stimulation of salivation, and enhancement of plaque Ca levels and hence acts to reduce demineralization and enhance remineralization. Cheese in diet and fluoride-containing tooth paste are products of daily usage, and hence, their combined use for replenishment of the demineralized surface with Ca and phosphate can be a convenient method of remineralization as compared to usage of synthetic agents available commercially. This article proves remineralization achieved with cheese and fluoride toothpaste can be a routine home remedy for demineralization of enamel surfaces, especially in high caries risk individuals. Financial support and sponsorship Nil. Conflicts of interest There are no conflicts of interest.	Conclusão Os produtos alimentares de proteção estão ganhando atenção na odontologia moderna por causa de múltiplos efeitos benéficos na cavidade bucal, mas a maior evidência está relacionada à ação protetora dos produtos lácteos. O queijo como alimento protetor alcançou sua ressonância com a evidência de seus efeitos benéficos além da remineralização, pois é rico em proteínas de soro e caseína. Ele protege o esmalte por seu CPP natural, estimulação da salivação e aumento dos níveis de placa de Ca e, portanto, atua para reduzir a desmineralização e melhorar a remineralização. O queijo na dieta e a pasta de dentes contendo fluoretos são produtos do uso diário e, portanto, o uso combinado para o reabastecimento da superfície desmineralizada com Ca e fosfato pode ser um método conveniente de remineralização em comparação com o uso de agentes sintéticos disponíveis comercialmente. Este artigo comprova que a remineralização alcançada com queijo e pasta de dentes com flúor pode ser um remédio caseiro de rotina para a desmineralização de superfícies de esmalte, especialmente em indivíduos com alto risco de cárie. Suporte financeiro e patrocínio Nada. Conflitos de interesse Não há conflitos de interesse.